Tudo o que você saber para advogar em ação contra plano de saúde

Tempo de leitura: 6 minutos

É bem provável que, se você advoga em causas cíveis, uma ação contra plano de saúde já tenha caído em suas mãos. Uma pesquisa da Universidade de São Paulo (USP) mostra que, na cidade de São Paulo, mais de 90% das ações ajuizadas contra empresas de plano de saúde são ganhas pelo paciente/consumidor.

Apesar disso, esse tipo de ação exige cuidado especial por parte do advogado, que deverá se atentar a juntar todos os documentos corretos, expor os fatos com clareza e, quando houver pedido de reparação em dinheiro, pedir um valor realista.

A seguir, tiramos suas principais dúvidas sobre o assunto. Acompanhe!

Quando entrar com ação contra um plano de saúde?

Poderá ser ajuizada uma ação contra plano de saúde quando o conveniado ou um dos seus dependentes tiver uma necessidade médica, e a empresa se recusar a atendê-la ou cobri-la — seja uma cirurgia, uma internação ou o uso de um medicamento.

Mesmo que a situação desfavorável já tenha tido um desfecho e não possa ser revertida (por exemplo: o plano negou internação devido ao período de carência, e o paciente foi internado em hospital público), ainda será possível requerer algum tipo de reparação por via judicial.

Quais são os documentos necessários?

Para todas as ações, será necessário cópias simples de:

  • RG;
  • CPF;
  • comprovante de residência;
  • cartão do plano de saúde;
  • contrato; e
  • e comprovante de pagamento de mensalidade, geralmente dos últimos 3 meses.

Caso a ação seja de ressarcimento, os comprovantes deverão ser todos os referentes ao período pretendido, e deve-se apresentar nota fiscal dos gastos feitos fora do plano.

Para ações que envolvem obrigação de fazer (fornecer remédios e realizar cirurgias, por exemplo), junte exames e relatórios médicos que comprovem a necessidade do ato, o requerimento feito ao plano e a negativa de autorização.

Para cirurgias, devem estar discriminados todos os materiais necessários (como bisturis e anestesias), pois cada um deles tem um custo individual.

Caso o processo seja referente a erro médico, é muito importante juntar cópias de todos os prontuários, relatórios e diagnósticos feitos na ocasião do erro e anteriores a ele.

Posso exigir judicialmente a cobertura de um tratamento ou cirurgia?

Sim. Se houver risco à vida do paciente, mesmo que ele esteja no período de carência, tem direito a internações, medicamentos, tratamentos, exames, cirurgias etc. Se eles forem negados, é possível buscar esse direito na Justiça.

Existem 2 situações em que o plano de saúde pode negar cobrir uma cirurgia:

  • em caso de cirurgia estética; ou
  • em caso de doença pré-existente, ou seja, quando a condição é anterior à contratação do plano de saúde.

Posso entrar com ação contra plano de saúde empresarial após a demissão?

Sim. Existe um curto período, após a demissão, quando o direito ao plano de saúde prevalece. Esse período é de, no mínimo, 30 dias, e é preciso se informar sobre sua duração exata no contrato do plano ou com a antiga empregadora.

O funcionário demitido e seus dependentes poderão utilizar o plano por esse tempo, mas, caso haja necessidade de cirurgia ou tratamento para data posterior ao fim do benefício, há jurisprudência no sentido de não obrigar o plano de saúde a cobrir.

Quais são os pedidos mais comuns?

As causas mais comuns contra planos de saúde se referem à negativa de:

  • custeio de prótese;
  • custeio de medicamentos (principalmente medicamentos importados para tratamento de câncer);
  • cobertura de cirurgias que não estão na cobertura obrigatória;
  • tratamentos como radioterapia e quimioterapia durante o período de carência do plano.

Também são ajuizadas muitas ações devido a descredenciamento de hospitais e especialistas, e cobranças abusivas.

Quando pedir tutela antecipada?

A tutela antecipada, conhecida como liminar, só deve ser pedida em situações emergenciais, nas quais há risco de perda permanente de direitos caso a decisão não seja tomada imediatamente.

O risco deve ser comprovado incontestavelmente na petição inicial; caso contrário, primeiro será realizada a contestação, que pode demorar de poucas semanas a meses.

Posso processar o plano de saúde por danos morais?

Sim. Mas, geralmente, essa ação será cumulada com outro tipo (como obrigação de fazer ressarcimento) a título de indenização pela angústia sofrida (por exemplo: devido à negativa da empresa em cobrir despesas ou de atender um paciente).

Ao peticionar, é preciso explicar claramente como a situação caracteriza dano moral: espera excessiva, humilhação e negligência são alguns dos fatores que mais comumente geram obrigação de indenizar.

Quanto pedir em danos morais/materiais/estéticos?

Ao pedir danos morais, é preciso ter em mente que o valor não pode gerar enriquecimento ilícito. Em vez de exigir danos morais em determinado valor, o ideal é sugerir uma quantia moderada (por exemplo: R$ 10 mil).

Aqui, o termo utilizado faz diferença. Ao usar palavras como “exigir” e “demandar”, se a ação for parcialmente procedente, você e seu cliente correm o risco de sucumbir em maior parte e serem condenados a pagar custas processuais e os honorários da parte contrária.

Danos materiais e estéticos devem ser calculados com base nos valores gastos referentes à situação em pauta, comprovados nos autos com notas fiscais e outros documentos, e corrigidos monetariamente.

Só poderá ser exigido o pagamento em dobro caso haja evidência de má-fé da parte contrária.

Plano de saúde caracteriza relação de consumo?

Sim. O Código de Defesa do Consumidor poderá ser invocado em seus argumentos. Isso também significa que, caso haja necessidade de perícia médica, não é o autor da ação quem paga as custas, mesmo que não seja hipossuficiente.

Mesmo que não haja perícia, há inversão do ônus da prova, o que significa que é a empresa de plano de saúde que terá que provar que as alegações da parte requerente são falsas.

Em ações que não se tratam de relações de consumo, é o autor o responsável por provar que está falando a verdade.

Ao lidar com ações contra plano de saúde, lembre-se sempre que, em muitos casos, a vida de seu cliente ou de um familiar dele está em risco. Por isso, é preciso estar atento a erros que são facilmente evitáveis, mas, quando cometidos, podem levar à improcedência da sentença.

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Elias Evangelista

Advogado, Contabilista, Mestre em Direito Processual Coletivo, Especialista em Direito Bancário e Previdenciário, é Professor Universitário em Cursos de Graduação, Pós-Graduação e Cursos Práticos Online. Trabalhou como Coordenador em Cursos de Direito, é Sócio, Professor e Coordenador do IAPA – Instituto de Aperfeiçoamento em Práticas da Advocacia. Proprietário do Escritório “Evangelista Advocacia” e Sócio do Escritório “Proempresa Assessoria Contábil e Tributária”.

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